Οσφυοισχιαλγία

Ορισμός

Ως οσφυαλγία χαρακτηρίζεται ο πόνος στην περιοχή της μέσης που ποικίλει σε ένταση και διάρκεια και η έναρξη του συνήθως είναι αιφνίδια, μετά από άρση βάρους ή απότομη κίνηση ή ακόμα και χωρίς ιστορικό τραυματισμού. Ο πόνος μπορεί να περιορίζεται τοπικά και να συνδυάζεται με ευαισθησία της περιοχής ή να αντανακλά στα κάτω άκρα όταν υπάρχει δισκοκήλη που προκαλεί πίεση σε μια νευρική ρίζα, καθώς επίσης μπορεί να περιορίσει τη κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης σημαντικά.
Η οσφυαλγία είναι το συχνότερο σύμπτωμα μετά την κεφαλαλγία και η δεύτερη , κατά σειρά, συνήθης αιτία απώλειας εργατοωρών μετά το κρυολόγημα. Απαντάται πολύ συχνά καθώς εμφανίζεται σε ποσοστό 50% του ενήλικου πληθυσμού κάθε χρόνο.Περισσότερο από το 60-80% του πληθυσμού θα υποστεί τουλάχιστον για μια φορά στη ζωή του μια κρίση οσφυαλγίας , χωρίς ή με συμμετοχή του κάτω άκρου (οσφυοϊσχιαλγίας). Κάθε χρόνο περισσότερο από το 2% του πληθυσμού επισκέπτεται το γιατρό λόγω οσφυοϊσχιαλγίας.Στις περισσότερες των περιπτώσεων η συμπτωματολογία θα αυτοπεριοριστεί, ωστόσο ορισμένες φορές κάποιοι ασθενείς θα συνεχίσουν να έχουν πόνο πέραν της οξείας φάσης που διαρκεί 4 εβδομάδες, θα περάσουν στην υποξεία (4-12 εβδομάδες), ενώ ένα μέρος αυτών των ασθενών θα αναπτύξει χρόνιο πόνο με συμπτώματα που επιμένουν πάνω από 3 μήνες. Τέλος έχει υπολογιστεί πως στις Η.Π.Α. το κόστος από την απώλεια εργατοωρών, της φαρμακευτικής αγωγής, της νοσηλείας και της θεραπείας, φτάνει τα 24 δις.

ΑΙΤΙΑ

Ο πόνος της οσφυαλγίας υποδηλώνει λειτουργικές διαταραχές που αποδίδονται σε κάποια αίτια .Τα αίτια της οσφυαλγίας είναι ποικίλα και συνήθως οφείλονται σε καλοήθη μυοσκελετικά προβλήματα όπως σπονδυλαρθρίτιδα, οστεοπόρωση, κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου κα.

Μία κήλη μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε τμήμα της σπονδυλικής στήλης, όμως η μεγαλύτερη συχνότητα παρατηρείται σαφώς στην οσφυϊκή μοίρα, μετά στην αυχενική και πολύ σπανιότερα στη θωρακική μοίρα.

Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου αποτελεί μία από τις πιο συχνές παθολογίες της σπονδυλικής στήλης. Εμφανίζεται συχνότητα σε νέα και μέσης ηλικίας άτομα. Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι βρίσκονται ανάμεσα στους σπονδύλους και χρησιμεύουν στην απορρόφηση των φορτίσεων της σπονδυλικής στήλης, λειτουργούν δηλαδή ως αμορτισέρ.
Ο φυσιολογικός μεσοσπονδύλιος δίσκος έχει κυλινδρικό σχήμα. Περιμετρικά αποτελείται από έναν ισχυρό ινωχόνδρινο σχηματισμό, που λέγεται ινώδης δακτύλιος με τον οποίο συνδέεται στερεά με τους γειτονικούς σπονδύλους. Κεντρικά περιέχει ένα μαλακότερο ιστό, που λέγεται πηκτοειδής πυρήνας ο οποίος αποτελείται από πρωτεΐνες, πολυσακχαρίτες, ελάχιστα χονδροκύτταρα και μεγάλη ποσότητα νερού (88%) ο οποίος του προσδίδει την τεράστια ελαστικότητά του Μηχανισμός δημιουργίας μιας δισκοκήλης.

Η πάροδος της ηλικίας και η χρόνια καταπόνηση των μεσοσπονδύλιων δίσκων έχουν ως αποτέλεσμα τόσο την αφυδάτωση του πηκτοειδούς πυρήνα και την καταστροφή της δομής του (εκφύλιση) όσο και την εμφάνιση ρωγμών στον ινώδη δακτύλιο που περιβάλλει τον κατεστραμμένο και ευκίνητο πλέον πηκτοειδή πυρήνα.

Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου αναφέρεται στη μετατόπιση του υλικού του πυρήνα και στην απόσχιση τμήματος του ινώδους δακτυλίου. Όταν αυτή η μετατόπιση είναι ήπια και ο πυρήνας απλώς προβάλλει λίγο δια μέσω του ινώδους δακτυλίου, ονομάζεται προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η μεγαλύτερη μετατόπιση του υλικού του πυρήνα που προκαλεί μερική ρήξη του ινώδους δακτυλίου ονομάζεται κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Σπανιότερα, ο τραυματισμός της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μπορεί να οδηγήσει σε αιφνίδια εμφάνιση μιας κήλης στη μέση (οξεία τραυματική δισκοκήλη).

Οι κήλες συνήθως είναι οπισθοπλάγιες, για αυτό συχνά προκαλούν πίεση σε κάποια ρίζα. Εάν η πίεση που υφίσταται η νωτιαία ρίζα είναι μικρή, ο ασθενής έχει μόνο πόνο, ενώ εάν είναι μεγαλύτερη έχει αισθητικές διαταραχές, ενδεχομένως δε και πάρεση.

Επιδημιολογικές μελέτες για την οσφυϊκή δισκοκήλη παρουσιάζουν πως πιο συχνά συναντάται σε άντρες ηλικίας 25-50 ετών. Επιβαρυντικοί και προδιαθεσιακοί παράγοντες είναι το επαναλαμβανόμενο σήκωμα βάρους, η καθιστική εργασία, η έλλειψη άσκησης και η καταπόνηση της σπονδυλικής στήλης με φορτία και κραδασμούς. Η οσφυική δισκοκήλη εμφανίζεται πιο συχνά στο επίπεδο Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1, ενώ λιγότερο συχνά στο Ο3-Ο4 λόγω μεγαλύτερης κινητικότητας και φόρτισης κατά την καθημερινότητα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Τα συμπτώματα που εμφανίζονται ποικίλλουν ανάλογα με το βαθμό προβολής της κήλης και το σημείο εντόπισής της. Οι πάσχοντες παραπονιούνται για οξύ ή χρόνιο πόνο στη μέση (οσφυαλγία), ενώ όταν πιέζεται η ρίζα κάποιου νεύρου μπορεί να υπάρχει αναφερόμενος πόνος, μούδιασμα ή παραισθησία στο ένα ή και στα δύο κάτω άκρα (ισχιαλγία) και ορισμένες φορές αδυναμία κάποιας κίνησης του ποδιού (παράλυση). Επίσης, συχνά συνυπάρχει μυϊκός σπασμός, απώλεια της λόρδωσης στη μέση και επιδείνωση των συμπτωμάτων με τον βήχα ή το φτέρνισμα. Κάποιες φορές δημιουργείται ανταλγική σκολίωση, δηλαδή στράβωμα του σώματος, στην ακούσια αντίδραση του ατόμου για να μην πονάει στο σημείο που πιέζεται η ρίζα. Ο πόνος από οσφυϊκή δισκοκήλη επιδεινώνεται με το βήχα ή το φτάρνισμα.

Εδώ πρέπει να αναφερθεί η ιππουριδική συνδρομή,η οποία δεν είναι συχνή (1%-2,4% της συμπτωματικής δισκοκήλης) αλλά είναι επείγουσα κατάσταση και χρήζει άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης Ο ασθενής κλινικά εμφανίζει κινητικές και αισθητικές διαταραχές και στα δυο πόδια , αναισθησία στα γεννητικά όργανα, την περιοχή γύρω από τον πρωκτό και τους γλουτούς ( αναισθησία τύπου σέλας) και διαταραχές στην ούρηση και την αφόδευση ( κυστεορθικές διαταραχές) . Πρόκειται για μια σοβαρή και επείγουσα παθολογική κατάσταση η οποία προκαλείται από μια ευμεγέθη κήλη που πίεζει τις ρίζες των νεύρων που εξέρχονται κάτωθεν του μυελικού κώνου (ιππουρίδα). Η χειρουργική αντιμετώπιση σε διάστημα μικρότερο των 48 ωρών από την εγκατάσταση των συμπτωμάτων μπορεί να βελτιώσει την κλινική εικόνα του ασθενούς.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση ξεκινάει με το ιστορικό και την κλινική εξέταση της οσφύος (μέσης) και των κάτω άκρων, και ολοκληρώνεται με την απεικονιστικό έλεγχο , όταν αυτός κρίνεται απαραίτητος.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με τα προαναφερθέντα συμπτώματα θα πρέπει να ερωτηθούν σχετικά:

• Με τον τύπο του πόνου. Ζητείται από τον ασθενή να περιγράψει τα χαρακτηριστικά του πόνου, την εντόπιση του και τις δραστηριότητες που τον προκαλούν.
• Συνοδά προβλήματα υγείας, όπως π.χ. Οστεοπόρωση
• Πληροφορίες σχετικά με την εργασία και την καθημερινή ζωή του ασθενούς.
• Οικογενειακό ιστορικό.
• Τέλος, οποιοδήποτε ιστορικό αγχώδους διαταραχής ή κατάθλιψης, θα πρέπει να συζητηθεί με τον θεράποντα ιατρό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Αποτελεί το πιο σημαντικό βήμα για την διάγνωση και περιλαμβάνει:

• Παρατήρηση της βάδισης του ασθενούς.
• Ψηλάφηση της περιοχής της οσφύος.

Εύρος κίνησης: Ζητείται από τον ασθενή να κάμψει και να εκτείνει τη μέση του ως εκεί που του επιτρέπει ο πόνος.

Νευρολογική εξέταση: Αυτή περιλαμβάνει την εξέταση της κινητικότητας, της αισθητικότητας, των τενοντίων αντανακλαστικών των κάτω άκρων, καθώς και την ύπαρξη ή όχι
ατροφίας μυών. Επίσης ζητείται από τον ασθενή να περπατήσει στις μύτες και τις πτέρνες.

Το σημείο Lasegue διενεργείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Ο γιατρός τοποθετεί το ένα χέρι στην λεκάνη για να την ακινητοποιήσει και με το άλλο σηκώνει αργά το πάσχον πόδι του ασθενούς σε ευθεία (δεν λυγίζει το γόνατο). Η αναπαραγωγή του πόνου σε λιγότερο από 30ο χαρακτηρίζει το σημείο θετικό. Οταν η εξέταση γίνεται στην υγιή πλευρά και αναπαράγεται ο πόνος στην πάσχουσα χαρακτηρίζεται ως διασταυρούμενο Lasegue και είναι σχεδόν παθογνωμικό για την ύπαρξη κεντρικής προβολής κήλης δίσκου.

Η πιθανότητα να προβλέψουμε την ύπαρξη κήλης με μόνο στοιχείο τη νευρολογική σημειολογία είναι 55%. Οι πιθανότητες αυξάνονται στο 86% όταν έχει θετικό σημείο Lasegue
Σε περίπτωση που δεν αναγνωρίζεται κανένα από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν και το επίπεδο του πόνου είναι ανεκτό από τον ασθενή, πολλές φορές δεν απαιτείται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος και προγραμματίζεται επανέλεγχος.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ο απεικονιστικός έλεγχος εκτελείται αφενός για να αποκλείσει μερικές από τις πιο σπάνιες αιτίες οσφυοισχιαλγίας όπως το κάταγμα, τους όγκους και τις λοιμώξεις και αφετέρου για να περιγράψει καλύτερα και να επιβεβαιώσει τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης που έχει προηγηθεί.

• Ακτινογραφίες: Για τον αποκλεισμό πιθανού κατάγματος (π.χ. σε ασθενείς με οστεοπόρωση ή ιστορικό τραυματισμού) .Η αναγνώριση στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος στην ακτινογραφία αποτελεί ένδειξη για πιθανή κήλη.
• Μαγνητική Τομογραφία: Συνήθως παρέχει τις πιο λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη ή όχι μιας δισκοκήλης, τον εντοπισμό και το μέγεθός της, καθώς και τα πιεστικά φαινόμενα που προκαλεί είτε σε ρίζες είτε στο νωτιαίο σάκκο
• Αξονική Τομογραφία: Είναι οικονομικότερη , μπορεί να βοηθήσει να τεθεί η διάγνωση, αλλά είναι καταλληλότερη για να αξιολογηθούν οι οστικές δομές. Προτείνεται σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται η Μαγνητική Τομογραφία ( όταν στο σώμα του ο ασθενής έχει υλικά μη συμβατά με τον μαγνήτη)
• Νευροφυσιολογικός έλεγχος (Ηλεκτρομυογράφημα, προκλητά δυναμικά): Μπορεί να καθορίσει τη χρονιότητα και τη βαρύτητα της πίεσης στα νευρικά στοιχεία, καθώς και να εκτιμήσει αδρά το επίπεδο της βλάβης (νευρικός σάκος, κώνος, νευρική ρίζα, περιφερικό νεύρο, μυϊκό σύστημα). Ο ρόλος είναι σημαντικός στη διαφορική διάγνωση της δισκοκήλης από άλλες νευρολογικές διαταραχές όπως περιφερική νευροπάθεια ή σύνδρομο παγίδευσης περιφερικού νεύρου

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Εφόσον τεθεί η διάγνωση και εντοπιστούν τα αίτια ακολουθεί η πρόταση της κατάλληλης θεραπείας. Το θεραπευτικό πλάνο θα πρέπει να εξατομικεύεται για το κάθε ασθενή αναλόγως του υποκείμενου προβλήματος που τον ταλαιπωρεί , την ηλικία του, τις σύνοδες παθήσεις, τις υποτροπές, την καθημερινή του δραστηριότητα και τις ανάγκες που προκύπτουν από αυτήν. Η αρχική αντιμετώπιση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, εφόσον δεν δημιουργεί νευρολογικό έλλειμμα, θα πρέπει να είναι συντηρητική και να εστιάζεται στην ανακούφιση του πόνου και των υπόλοιπων συμπτωμάτων.

Ο έλεγχος του έντονου πόνου είναι μια επείγουσα ανάγκη όταν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα. Στις αρχικές επιλογές περιλαμβάνονται:

Φαρμακευτική αγωγή: Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) αποτελούν μια κατηγορία φαρμάκων που ανακουφίζουν σε μεγάλο βαθμό τον ασθενή. Επιπλέον κάποια μυοχαλαρωτικά φαρμακευτικά σκευάσματα μπορούν να μειώσουν τον μυϊκό σπασμό στην οσφυϊκή χώρα.

Θερμά – ψυχρά επιθέματα: Βοηθούν στην ανακούφιση από επώδυνους μυϊκούς σπασμούς μετά τις πρώτες 48 ώρες.

Κλινοστατισμός: Η ξεκούραση στο κρεβάτι μπορεί να ανακουφίσει τον ασθενή αλλά συνιστάται μόνο για τις πρώτες μέρες καθώς η παράταση μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω δυσκαμψία. Μετά τις πρώτες ημέρες συνιστάται αποφυγή βαρέων χειρωνακτικών εργασιών και δραστηριοτήτων με διαλείμματα ανάπαυσης.
Η αναλγητική θεραπεία με φάρμακα, η κατάκλιση καθώς και η κλασική φυσικοθεραπεία με χρήση μηχανημάτων, όπως TENS, laser, διαθερμίες και η μάλαξη στοχεύουν στην ελάττωση του πόνου, όμως δίνουν απλώς μια πρόσκαιρη ανακούφιση (όχι πάντα, κάποιες φορές δεν βοηθάνε καθόλου) και όχι μια ουσιαστική αντιμετώπιση του προβλήματος
Εάν ο πόνος και τα υπόλοιπα συμπτώματα στο κάτω άκρο δεν υποχωρούν με την συντηρητική αγωγή, τότε ενδείκνυται η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος της μικροδισκεκτομής
Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου στην οσφυϊκή μοίρα αποτελεί την πιο συχνή αιτία χειρουργικής επέμβασης στην σπονδυλική στήλη στους ενήλικες.

Χειρουργική επέμβαση μπορεί να συστηθεί εάν:

• Ο ασθενής αναφέρει έντονο πόνο που δεν του επιτρέπει να διατηρήσει ένα φυσιολογικό επίπεδο στις καθημερινές του δραστηριότητες, όπως η ορθοστασία και το περπάτημα.
• Ο ασθενής βιώνει προοδευτικά επιδεινούμενα νευρολογικά συμπτώματα, όπως αδυναμία στα κάτω άκρα και/ή μούδιασμα.
• Απώλεια ελέγχου της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου (και τα δύο αυτά συμπτώματα αποτελούν ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση εντός 48 ωρών ).
• Ο ασθενής δεν ωφελείται από την συντηρητική αγωγή (ΜΣΑΦ, φυσικοθεραπεία)

Η χειρουργική αντιμετώπιση της οσφυϊκής δισκοκήλης είναι η μικροδισκεκτομή. Σήμερα, με την εξέλιξη της μικροχειρουργικής, του μικροσκοπίου και των νέων χειρουργικών τεχνικών, τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά στα χέρια έμπειρου χειρουργού, χωρίς κίνδυνο νευρολογικών προβλημάτων.

ΟΣΦΥΪΚΗ ΜΙΚΡΟΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

Στην χειρουργική επέμβαση της οσφυϊκής μικροδισκεκτομής

• Εκτελείται μια μικρή τομή περί τα 3-4 εκαστοστά στην μέση γραμμή της σπονδυλικής στήλης στο ύψος της δισκοκήλης στην οσφυϊκή μοίρα.
• Οι ραχιαίοι μύες (erector spinae) ανασηκώνονται και απομακρύνονται από το πέταλο (lamina) του σπονδύλου. Δεδομένου ότι αυτοί οι μύες έχουν κάθετη φορά, προτιμάται να μετακινούνται και μην τέμνονται.
• Ο νευροχειρουργός εισέρχεται στο σπονδυλικό κανάλι, αφαιρεί ένα μικρό κομμάτι του ωχρού συνδέσμου και με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου μπορεί να αφαιρέσει όλους εκείνους τους ιστούς (δισκιτικό υλικό, οστεόφυτο) που ασκούν πίεση στη πάσχουσα ρίζα ή το νωτιαίο σάκκο

Δεδομένου ότι το μεγαλύτερο μέρος των αρθρώσεων, των συνδέσμων και των μυών έχει μείνει ανέπαφο, η μικροδισκεκτομή δεν αλλάζει την μηχανική δομή της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Σε γενικές γραμμές το πρώτο σύμπτωμα που υποχωρεί σχεδόν άμεσα είναι ο πόνος, ενώ η καλυτέρευση των υπολοίπων συμπτωμάτων του ασθενούς που οφείλονται σε κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου διαφαίνονται στις πρώτες έξι με δώδεκα εβδομάδες

ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ

Το ποσοστό επιτυχίας για την ελάχιστα επεμβατική μέθοδο της μικροδισκεκτομής είναι περίπου 90-95%, ενώ 5-10% των ασθενών θα αναπτύξει ξανά δισκοκήλη κάποια στιγμή στη ζωή τους.

Η υποτροπή μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μετά την επέμβαση ή πολλά χρόνια μετά. Ωστόσο, είναι πιο συχνή μέσα στους πρώτους τρεις μήνες μετά την επέμβαση. Στην περίπτωση της υποτροπής η αναθεώρηση με τη μέθοδο της μικροδισκεκτομής είναι εξίσου επιτυχημένη. Παρόλα αυτά, μετά από μια υποτροπή, ο ασθενής διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο περαιτέρω.

ΠΡΟΛΗΨΗ

• φυσική άσκηση (ειδικότερα ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών της μέσης, κοιλιακοί και ραχιαίοι)
  Προσοχή: δε γυμναζόμαστε όταν πονάμε άρα όχι κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την κρίση οσφυοισχιαλγίαες, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος επιδείνωσης η υποτροπής της συμπτωματολογίας
• διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους
• ορθοπαιδικά στρώματα για καλό και «ανατομικό» ύπνο
• διατήρηση σωστής στάσης του σώματος, όταν καθόμαστε, εργαζόμαστε ή οδηγούμε (προσοχή στην καρέκλα του γραφείου σας, πρέπει να στηρίζει τη μέση)
• αποφύγετε τις έντονες περιστροφές της μέσης
• όταν εργάζεστε σε χαμηλό επίπεδο να μην σκύβετε, αλλά να γονατίζετε
• σωστή τεχνική άρσης βάρους (γόνατα σε κάμψη και ο κορμός ίσιος)
• σπρώχνετε ή τραβάτε ένα αντικείμενο αντί να το σηκώνετε