05 Φεβ Kρανιοεγκεφαλική Kάκωση (ΚΕΚ)
Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση αποτελεί την συντριπτική πλειοψηφία περιστατικών που καλείται να αντιμετωπίσει ο νευροχειρουργός και είναι από τις πιο συχνές αιτίες επίσκεψης στα ΤΕΠ ( Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών). Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση παρουσιάζει δραματικό αντίκτυπο στην υγεία κάθε έθνους καθώς είναι υπεύθυνη για το θάνατο σε ποσοστό 15-20% ανθρώπων ηλικίας 5-35 χρονών και σε ποσοστό 1% όλων των θανάτων. Εκτος από τη θνητότητα, μεγάλο πρόβλημα αποτελει και αυξημένη νοσηρότητα, καθότι περίπου το 60% των επιζώντων θα εμφανίσουν νευρολογική αναπηρία. Οι οικονομικές, ψυχοσυναισθηματικές και κοινωνικές επιπτώσεις θέτουν σε δοκιμασία τα συστήματα υγείας ακόμα και των πιο προηγμένων κοινοτήτων. Η θνητότητα στη ΚΕΚ μέχρι τη δεκαετία του 70 ήταν απαράδεκτα υψηλή, έφτανε το 70%, μετά έπεσε γύρω στο 50% και άρχισε σταδιακά να πέφτει και άλλο και πλέον έχει σταθεροποιηθεί γύρω στο 30%. Αυτή η ουσιαστική πτώση της θνητότητας οφείλεται σε πολλούς παράγοντες. Μάθαμε πολλά για την παθοφυσιολογία της ΚΕΚ και έτσι με κατάλληλους χειρισμούς να προσπαθούμε να αποτρέψουμε ή τουλάχιστον να ελαχιστοποιήσουμε τις επιπλοκές. Περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν ουσιαστική υποστήριξη τόσο στο χώρο του ατυχήματος όσο και στα ΤΕΠ. Εντυπωσιακή ήταν η πρόοδος στο τομέα της εντατικής θεραπείας με νέα μηχανήματα και αναπνευστήρες. Αλματώδης τέλος ήταν η πρόοδος στο τομέα της νευροαπεικόνισης
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
H κρανιοεγκεφαλική κάκωση, αποτελει μία από τις κυριότερες αιτίες θανάτου και αναπηρίας. Το 70-80% των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων οφείλεται σε τροχαία ατυχήματα Στην Ελλάδα, με 22.000 τροχαία ατυχήματα τον χρόνο, εισάγονται στα Νοσοκομεία περίπου 35.000 άτομα με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις για νοσοκομειακή περίθαλψη. Από αυτά το 1/10 χρήζει θεραπεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ή / και χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ1.600 περίπου άτομα πεθαίνουν. Βέβαια θα πρέπει να αναφερθεί ότι ένας μεγάλος αριθμός ατόμων παραμένει με προσωρινή ή μόνιμη αναπηρία. . Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα παραμένει ακόμη υψηλή και είναι κατά μεγάλο βαθμό εξαρτώμενη από την νευρολογική κατάσταση του ασθενούς κατά την εισαγωγή του στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) ,την περαιτέρω άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση σε ΜΕΘ και χειρουργείο αλλά και την μετεγχειρητική αποκατάσταση και αποθεραπεία.
Άλλες αιτίες της κρανιοεγκεφαλική κάκωση εκτός από τα τροχαία ατυχήματα είναι οι πτώσεις, κακώσεις σε αθλήματα και εκδηλώσεις βίας. Μέτρα πρόληψης περιλαμβάνουν τη χρήση της τεχνολογίας για την αποφυγή αυτοκινητιστικών ατυχημάτων, όπως εφαρμογή ζωνών ασφαλείας και κρανών, καθώς και προσπάθειες για τη μείωση του αριθμού των ατυχημάτων, όπως εκπαιδευτικά προγράμματα και πιστή εφαρμογή του κυκλοφοριακού κώδικα
Στις ΗΠΑ εκτιμάται ότι 1.700.000 άτομα θα υποστούν ΚΕΚ το χρόνο. Από αυτούς 52.000 θα καταλήξουν και 275.000 θα χρειαστεί να νοσηλευτούν.. Στηνν Ευρωπαϊκή Ένωση ο επιπολαμός εκτιμάται σε 235 ανά 100.000 γενικού πληθυσμού.
Με βάσει την ηλικία υπάρχει διακύμανση της συχνότητας. Οι πιο επιρρεπείς στη ΚΕΚ είναι παιδιά έως 4 χρονών, 15 έως 19 ετών, και ηλικιωμένοι άνω των 65 ετών. Οι πιο πολλές επισκέψεις στα ΤΕΠ για ΚΕΚ αφορούν παιδιά κάτω των 14 ετών. Ασθενείς άνω των 75 ετών εμφανίζουν πιο συχνά επιπλοκές ακόμα και από ήπιες ΚΕΚ με συνέπεια παρατεταμένη νοσηλεία, αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Σε όλες τις ηλικίες οι άνδρες εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα. Οι πτώσεις αποτελούν το κύριο αίτιο ΚΕΚ σε άτομα κάτω των 4 ετών και πάνω από 75. Όμως το τροχαίο ατύχημα ( ατύχημα με δίκυκλο ή αυτοκίνητο) συνεχίζει να κυριαρχεί στην θανατηφόρα έκβαση, και η μεγαλύτερη συχνότητα απαντάται σε ηλικίες 20 με 24 έτη.
Τα τελευταία χρόνια εμφανίζεται μια μείωση όσον αφορά τα τροχαία ατυχήματα με αυτοκίνητα, ενώ ανεβαίνει η συχνότητα ατυχημάτων με δίτροχα, ποδήλατα όπως επίσης και οι κακώσεις σε αθλοπαιδίες. Ειδική μνεία οφείλει να γίνει στην αύξηση της συχνότητας της ΚΕΚ λόγω βίας με αύξηση και των τραυμάτων από πυροβόλα όπλα, καθώς επίσης και σε περιστατικά ενδοοικογενειακής βίας με αποκορύφωμα τη κακοποίηση παιδιού, καταστάσεις που μέχρι κάποια χρόνια ήταν άγνωστα στην ευρωπαϊκή πραγματικότητα ή δεν καταγράφονταν λόγω άλλων λόγων
.
Όπως αντιλαμβάνεται κανείς, πέρα από την ανθρώπινη τραγωδία που δημιουργείται, το κόστος που δημιουργεί αυτή η κατάσταση των ΚΕΚ, είναι τεράστιο
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΚΕΚ
Υπάρχουν διάφορα συστήματα διάκρισης των ΚΕΚ αλλά η πιο πρακτική είναι με βάση το μηχανισμό, τη σοβαρότητα και την μορφολογία
Μηχανισμός
Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι ένας τραυματισμός του κρανίου και του εγκεφάλου. Μπορεί να είναι κλειστή, που σημαίνει ότι ο εγκέφαλος δεν εκτίθεται στο εξωτερικό περιβάλλον, ή ανοιχτή, όταν ο εγκέφαλος εκτίθεται στο εξωτερικό περιβάλλον. Στην κλειστή κάκωση μπορεί να συνυπάρχει και κάταγμα κρανίου, ενώ στην ανοιχτή υπάρχει πάντα. Η κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση αφορά συνήθως τροχαία ατυχήματα, πτώσεις και άσκηση βίας, ενώ η ανοιχτή συχνά αφορά τραύμα από πυροβόλα όπλα ή τραύματα με νύσσοντα και τέμνοντα όργανα. Όμως ένα εμπιεσματικό κάταγμα κρανίου μπορεί να ανήκει και στις δυο κατηγορίες αναλόγως με το βάθος του εμπιέσματος και την υποκείμενη βλάβη.
Σε μια κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να συνυπάρχει και αιμάτωμα. Ο ανθρώπινος εγκέφαλος είναι πολύ ευαίσθητος και προστατεύεται καλά από τις κακώσεις. Είναι στενά περιβεβλημένος από μεμβράνες (τις μήνιγγες), μέσα στο σκληρό κρανίο το οποίο καλύπτεται επιπλέον από μυϊκό χιτώνα
Τα κύτταρα που αποτελούν τον εγκέφαλο είναι εύθραυστα και μπορεί εύκολα να τραυματιστούν, αν τεντωθούν ή σκιστούν. Αυτό συμβαίνει όταν ένα χτύπημα στο κεφάλι προκαλέσει την σύγκρουσή του εγκεφάλου με την σκληρή και ανώμαλη εσωτερική επιφάνεια των οστών, μέσα στο κρανίο.
Το πρήξιμο που παρατηρείται μετά από κάθε κάκωση(οίδημα εγκεφάλου), πιέζει ακόμη περισσότερο τα κύτταρα και μειώνει τη ροή του αίματος. Η επαρκής ροή και οξυγόνωση είναι ζωτικής σημασίας για τα κύτταρα του εγκεφάλου. Οποιαδήποτε στέρησή τους προκαλεί ακόμη μεγαλύτερη βλάβη. Η φυσιολογική ενδοκράνια πίεση (Intracranial Pressure, ICP) έχει τιμές 0-10 mmHg. Όταν η ICP παραμένει > 20 mmHg για > 5 min έχουμε ενδοκράνια υπέρταση. Η ενδοκράνια υπέρταση εμφανίζεται σε 72% των ασθενών με σοβαρή βλάβη και αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα .Σύμφωνα με το δόγμα των Kelly και Monro, οι συνιστώσες του ενδοκράνιου χώρου, είναι ο εγκεφαλικός ιστός, το αίμα που περιέχεται στα αγγεία του εγκεφάλου και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Οποιαδήποτε επιπρόσθετη μάζα, π.χ. όγκος ή άλλη χωροκατακτητική βλάβη, οίδημα ή κώλυμα στην παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), θα προκαλέσει παρεκτόπιση μιας άλλης συνιστώσας του ενδοκράνιου χώρου ή αύξηση στην ενδοκράνια πίεση. Παρατηρούμε σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, ότι σε περίπτωση πρόσθετης μάζας, η συνιστώσα του ενδοκράνιου όγκου που υποχωρεί αρχικά είναι το ΕΝΥ, και στη συνέχεια το φλεβικό και αρτηριακό αίμα.
Σοβαρότητα βλάβης
Από το 1974 η εκτίμηση της βαρύτητας μιας κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή του κώματος που μπορεί να προέλθει από αυτήν, γίνεται με την κλίματα κώματος Γλασκώβης ( Glasgow Coma Scale- GCS). O γιατρός εξετάζοντας την ικανότητα του ασθενή να ανοίγει τα μάτια του, να εκτελεί απλές εντολές και να προφέρει λέξεις μπορεί να διαμορφώσει μία εικόνα για την σοβαρότητα της κατάστασης , και να παρακολουθεί σε τακτά χρονικά διαστήματα της εξέλιξη της, ώστε να μπορεί να επέμβει χειρουργικά εάν χρειαστεί
Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση με βάσει το GCS διακρίνονται σε 3 κατηγορίες:
- HΠΙΑ ΚΕΚ : To 80% των ασθενών στα ΤΕΠ με ΚΕΚ εμφανίζει συμπτώματα ήπιας κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Αυτοί έχουν GCS =14-15 /15, είναι ξύπνιοι, ίσως με περιτραυματική αμνησία και ίσως είχαν απώλεια αισθήσεων. Η πλειονότητα αυτών θα ανανήψουν δίχως πρόβλημα, χρήζουν νευρολογικής παρακολούθησης και συνήθως μετά το πέρας των εξετάσεων και της παρακολούθησης θα πάρουν εξιτήριο με οδηγίες στο συγγενικό περιβάλλον, ανάλογα με το πρωτόκολλο που εφαρμόζει κάθε υγειονομικός σχηματισμός. Το 3% όμως ενδέχεται να επιδεινωθεί και μάλιστα ραγδαία με καταστροφικές συνέπειες. Γιαυτό πλέον συστήνεται αξονική τομογραφία εγκεφάλου όταν υπάρχει απώλεια αισθήσεων ή περιτραυματική αμνησία ή όταν λαμβάνεται αντιπηκτική αγωγή ή όταν δεν βελτιώνεται η GCS μετά από ολιγόωρη παρακολούθηση. Σίγουρα πάντως χρήζουν αξονικού τομογραφικού ελέγχου και νευροχειρουργικής εκτίμησης εάν η GCS ελαττώνεται έστω και για μια μονάδα
- ΜΕΤΡΙΑ ΚΕΚ : Αποτελούν το 10% περίπου των ασθενών με ΚΕΚ στα ΤΕΠ. Η GCS =9-13 /15.Αυτοί οι ασθενείς μπορούν να εκτελούν απλές εντολές και να επικοινωνούν ζαλισμένοι, υπνωτικοί ή και να είναι επιθετικοί. Επίσης μπορεί να εμφανίζουν νευρολογική σημειολογία όπως ημιπάρεση. Όμως το 10% αυτών θα επιδεινωθούν και θα πέσουν σε κώμα. Γιαυτό η μέτρια κρανιοεγκεφαλική κάκωση χρήζει κλινικής και ακτινολογικής παρακολούθησης και συχνής επανεκτίμησης της κατάστασης
- ΒΑΡΙΑ ΚΕΚ : Όταν η GCS είναι κάτω από 8 (3-8/15) η κρανιοεγκεφαλική κάκωση εξορισμού είναι βαριά και ο ασθενής χρήζει διασωλήνωσης και η θνητότητα όπως και η νοσηρότητα εκτινάσσονται
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τον τύπο της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης (διάχυτη ή εστιακή) και από το μέρος του εγκεφάλου που την έχει υποστεί. Η απώλεια αισθήσεων τείνει να διαρκεί περισσότερο σε ανθρώπους με κακώσεις στην αριστερή πλευρά του εγκεφάλου από ότι σε αυτούς με τραυματισμούς στη δεξιά. Τα συμπτώματα εξαρτώνται επίσης από τη βαρύτητα της κάκωσης. Στην ήπια τραυματική εγκεφαλική βλάβη, ο ασθενής μπορεί να διατηρεί τις αισθήσεις του ή να τις χάσει για λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά. Άλλα συμπτώματα της ήπιας κάκωσης περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, ασυνέργεια κινήσεων, ζάλη, δυσκολία στην ισορροπία, θάμβος όρασης, αδυναμία ή λήθαργο και αλλαγές στις συνήθειες του ύπνου. Διανοητικά και συναισθηματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν αλλαγές συμπεριφοράς ή διάθεσης, σύγχυση και πρόβλημα με τη μνήμη, τη συγκέντρωση, την προσοχή, ή τη σκέψη. Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται και σε μέτριες και σε βαριές κακώσεις.
Άνθρωποι με ήπια ή βαριά τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να έχουν πονοκέφαλο που διαρκώς εντείνεται ή δεν περνά, επαναλαμβανόμενη ναυτία ή έμετο, σπασμούς, αδυναμία αφύπνισης, διαστολή της μιας ή και των δύο κορών του οφθαλμού, διαταραχές λόγου, αδυναμία ή μουδιάσματα στα άκρα και σύγχυση ή ταραχή.
Όταν η πίεση στο εσωτερικό του κρανίου (ενδοκράνια πίεση) αυξηθεί πολύ, καθίσταται θανατηφόρος. Σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης περιλαμβάνουν πτώση του επιπέδου συνείδησης, παράλυση ή αδυναμία της μιας πλευράς του σώματος και διαστολή της κόρης του οφθαλμού, αδυναμία να συσταλεί όταν πέφτει φως επάνω της ή καθυστέρηση σε αυτή την αντίδραση. Η τριάδα του Cushing, επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού με αυξημένη αρτηριακή πίεση και καταστολή της αναπνοής, είναι κλασική ένδειξη σημαντικής ανόδου της ενδοκράνιας πίεσης. Η ανισοκορία, άνισο μέγεθος μεταξύ των κορών του ματιού, είναι άλλο ένα σημείο βαριάς τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης.
Μικρά παιδιά με μέτρια έως βαριά τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να έχουν κάποια από αυτά τα συμπτώματα αλλά αδυνατούν να τα εκφράσουν. Άλλα σημεία που παρατηρούνται σε μικρά παιδιά περιλαμβάνουν το επίμονο κλάμα, νωθρότητα, άρνηση για λήψη τροφής και ευερεθιστότητα
Διάγνωση
Η διάγνωση βασίζεται στη νευρολογική εξέταση του ασθενή. Αυτή περιλαμβάνει την εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς με βάση την κλίμακα Γλασκώβης, και τον έλεγχο της φυσιολογικής συστολής των κορών του οφθαλμού όταν πέφτει επάνω τους φως. Η νευροαπεικόνιση βοηθά στον καθορισμό της διάγνωσης και της πρόγνωσης, καθώς και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.
Η απεικονιστική εξέταση εκλογής στο τμήμα επειγόντων περιστατικών είναι η αξονική τομογραφία. Είναι γρήγορη, ακριβής και ευρέως διαθέσιμη. Επαναληπτικές εξετάσεις πραγματοποιούνται για να καθορισθεί η πορεία και η εξέλιξη της κάκωσης.
Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει περισσότερες λεπτομέρειες από την αξονική και προσθέτει πληροφορίες για την αναμενόμενη μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Είναι χρήσιμη στην ανίχνευση καταστάσεων όπως η διάχυτη αξονική βλάβη, σε δεύτερο χρόνο. Ωστόσο, δεν χρησιμοποιείται στο τμήμα επειγόντων λόγω της περιορισμένης ικανότητάς της να ανιχνεύει πρόσφατες αιμορραγίες και κατάγματα, του μεγαλύτερου κόστους σε σχέση με την αξονική και της μη συμβατότητας με μεταλλικά αντικείμενα που πιθανώς φέρει επάνω του ο ασθενής.
Τέλος οι απλές ακτινογραφίες χρησιμοποιούνται σε ήπιες κακώσεις προς αποκλεισμό ύπαρξης ή όχι κατάγματος κρανίου. Σε περιπτώσεις επιβεβαίωσης του κατάγματος ακολουθεί αξονική τομογραφία εγκεφάλου
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ
Η ευρεία διαθεσιμότητα του αξονικού τομογράφου έφερε επαναστατικές αλλαγές στη κατηγοριοποίηση και την αντιμετώπιση της ΚΕΚ. Πλέον η
CT εγκεφάλου είναι απαραίτητη τόσο στην αρχική αξιολόγηση όσο και στην συνέχεια καθώς η ΚΕΚ δύναται να εξελιχθεί τις πρώτες ώρες, μέρες ακόμα και εβδομάδες από την αρχική κάκωση
Θα πρέπει να τονιστεί ότι:
- Κρανιοεγκεφαλική κάκωση, δεν σημαίνει πάντοτε αναγκαστικά και κάκωση του εγκεφάλου
- Η αιμορραγία στον εγκέφαλο, εμφανίζεται συνήθως κατά την στιγμή της κάκωσης και μπορεί να συνεχίσει να αυξάνει την πίεση εντός του κρανίου.
Όμως, τα συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν είτε άμεσα, είτε να εμφανισθούν προοδευτικά, με την πάροδο του χρόνου
- Κάθε ασθενής, οποίος δεν διατηρεί πλήρως τις αισθήσεις του μετά το ατύχημα, θα πρέπει να υποβάλλεται σε πλήρη εξέταση
- Η χρήση της αξονικής τομογραφίας, επιτρέπει τον εντοπισμό αιμορραγίας και οιδήματος του εγκεφάλου
- Δεν χρειάζονται υποχρεωτικά αξονική τομογραφία όλοι οι ασθενείς με ελαφρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.
- Η παρουσία αίματος στον εγκέφαλο, μπορεί να απαιτήσει νευροχειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση των θρόμβων (πηγμάτων αίματος) και για να μειωθεί η πίεση επί του εγκεφάλου.
- Δεν χρειάζονται νευροχειρουργική επέμβαση όλες οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις
- Η πρόληψη αποτελεί το “κλειδί” για την αποφυγή των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, ιδιαίτερα στα τροχαία ατυχήματα.
Διάσειση
Η διάσειση είναι η ηπιότερη μορφή πρωτοπαθούς κλειστής ΚΕΚ. Οι ασθενείς παρουσιάζουν παροδική δυσλειτουγία του εγκεφάλου που συνοδεύεται από απώλεια συνείδησης δευτερολέπτων. Παρουσιάζουν συνήθως ναυτία, έμετο, πονοκέφαλο και μικρή περιτραυματική αμνησία. Οσο μακρύτερη είναι η αμνησία, τόσο σοβαρότερη είναι η κάκωση. Η διάγνωση είναι κλινική αφού δεν υπάρχουν απεικονιστικά ευρήματα και η θεραπεία είναι συντηρητική, δηλ. ηρεμία, ανάπαυση και παυσίπονα
Κατάγματα κρανίου
Τα κατάγματα κρανίου τα διακρίνουμε με 3 τρόπους.
Α) Με βάση τη μορφολογία διακρίνονται σε γραμμικά, σύνθετα και εμπιεσματικά.
Β) Με βάση την ανατομική εντόπιση τους σε κυρτότητας και βάσεως κρανίου
Γ) Με βάση την ακεραιότητα του δερματικού κρημνού και την εμπλοκή των μετωπιαίων κόλπων σε ανοιχτά και κλειστά
Τα απλά γραμμικά κατάγματα κρανίου διακρίνονται και στην απλή ακτινoγραφία κρανίου ( Face-Profil). Η γραμμή του κατάγματος διαπερνά όλο το πάχος του οστού. Τα απλά κατάγματα δεν χρήζουν χειρουργικής επέμβασης. Επειδή όμως σε κάποιο ποσοστό μπορεί να συνυπάρχει ενδοκράνια παθολογία , οφείλουμε σε περίπτωση ανάδειξης τους στην απλή ακτινογραφία κρανίου , να ακολουθήσει διενέργεια αξονικής τομογραφίας εκεφάλου και ιδιαίτερα όταν η γραμμή του κατάγματος αφορά την περιοχή της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας ή περνάει πάνω από τους φλεβώδεις κόλπους.
Στα σύνθετα η γραμμή του κατάγματος διακλαδίζεται και μπορεί να εμπλέξει ραφές ή να υπάρχει ελεύθερο οστικό τεμάχιο. Εφόσον είναι κλειστά και το πάχος του εμπιέσματος είναι μικρότερο από το πάχος του οστού δεν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση. Τα ανοιχτά εμπιεσματικά κατάγματα από την άλλη εξορισμού χρειάζονται χειρουργική επέμβαση. Αυτή περιλαμβάνει επιμελή καθαρισμό και διερεύνηση για πιθανή ρήξη σκληράς μήνιγγας. Όταν αυτά τα κατάγματα αφορούν μετωπιαίους κόλπους, απαιτούνται ειδικοί χειρισμοί ( κρανιοποίηση μετωπιαίου κόλπου Cranialisation). Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν τα εμπιεσματικά κατάγματα που εμπλέκουν φλεβώδεις κόλπους , όπου η επιθετική αφαίρεση οστικών παρασχίδων ενδέχεται να οδηγήσει σε τρώση φλεβώδους κόλπου , κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε αθρόα απώλεια αίματος και άλλες επιπλοκές.
Το κάταγμα βάσης κρανίου μπορεί να επεκτείνεται στο σφηνοειδές ή λιθοειδές οστούν και αναγνωρίζεται κλινικά από αιματώματα γύρω από τον οφθαλμικό κόγχο ( Brillen hematoma, Racoon sign), εκχυμώσεις πίσω από το αυτί στο μαστοειδές (Battle sign), οίδημα, ρινόρροια ή ωτόρροια, αιμοτύμπανο και κακώσεις σε μία ή περισσότερες κρανιακές συζυγίες ( I, II, III, IV, V, VI, VII και VIII).
Ενδοκράνια Παθολογία
Η ενδοκράνια παθολογία μπορεί να είναι διάχυτη ή εστιακή. Η διάχυτη προκαλείται σε κυτταρικό επίπεδο. Δεν υπάρχει εμφανής αιμορραγία στον εγκέφαλο, αλλά οι νευρικές ίνες έχουν υποστεί διάταση ή και διατομή. Δεν είναι ορατή σε αξονική τομογραφία και είναι αποτέλεσμα εφαρμογής μεγάλων ταχυτήτων στο παρέγχυμα (επιτάχυνση- επιβράδυνση ή κυρίως στροφικών κινήσεων) Η διάχυτη αξονική βλάβη που εμπλέκει το στέλεχος του εγκεφάλου είναι μια καταστροφική βλάβη. Σε αυτήν η αξονική τομογραφία εμφανίζει ελάχιστα έως μηδενικά ευρήματα, ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε βαρύτατη νευρολογική κατάσταση και δεν έχει συνείδηση
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΑ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΑΙΜΑΤΩΜΑΤΑ
Τραυματική Υπαραχνοειδής Αιμορραγία
Είναι αρκετά συχνή παθολογική οντότητα. Συνήθως αφορά ελάχιστη ποσότητα αίματος στους περιφερικούς υπαραχνοειδείς χώρους, κάτω από την αραχνοειδή μήνιγγα ,εκεί όπου κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αυτή απορροφάται σταδιακά χωρίς να προκαλέσει στον ασθενή ιδιαίτερα προβλήματα. Σίγουρα χρήζει νευρολογικής παρακολούθησης για το ενδεχόμενο εξελισσόμενης βλάβης. Όταν η ποσότητα του αίματος είναι μεγάλη και αφορά και τις βασικές δεξαμενές τότε ενοχοποιείται για πρόκληση αποφρακτικού μετατραυματικού υδροκεφάλου.
Οξύ Επισκληρίδιο Αιμάτωμα
Η αιμορραγία εντοπίζεται ανάμεσα στην σκληρά μήνιγγα του εγκεφάλου και το κρανίο. Είναι αποτέλεσμα κάκωσης αρτηρίας, συνήθως της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας ή κλάδου αυτής ή φλέβας ή φλεβώδους κόλπου στον επισκληρίδιο χώρο. Το οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα σε ποσοστό άνω του 60% συσχετίζεται με κάταγμα κρανίου. Κλασσικό είναι το φωτεινό διάλλειμα (lucid interval) , όπου ο ασθενής μετά την απώλεια αισθήσεων είναι άψογος νευρολογικά και ξαφνικά επιδεινώνεται ραγδαία. Το οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα σε ποσοστό 60% εξελίσσεται το πρώτο 12ωρο από την κάκωση και εάν μεγαλώνει και ξεφύγει της προσοχής μας προκαλεί φαινόμενο μάζας και οδηγεί σε εγκολεασμό , με την κλασσική εικόνα ανισοκορίας, ημιπάρεσης που ραγδαία μετατρέπεται σε κώμα και οδηγεί στο θάνατο. Ακριβώς επειδή το οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να παρουσιαστεί με ελάχιστη νευρολογική σημειολογία χρήζει συχνής νευρολογικής και ακτινολογικής επανεκτίμησης.
Στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου εμφανίζεται η κλασσική αμφίκυρτη φακοειδής εικόνα με το κυρτό προς το παρέγχυμα. Ιδιαίτερη προσοχή οφείλεται να δοθεί στη μετάθεση των δομών της μέσης γραμμής. Εφόσον το πάχος του αιματώματος είναι πάνω από 15mm και υπάρχει μετατόπιση της μέσης γραμμής, ο ασθενής οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο. Εκεί υποβάλλεται σε κρανιοτομία, παροχέτευση αιματώματος, επιμελής αιμόσταση και επανατοποθέτηση οστικού κρημνού. Η αιμόσταση μπορεί να είναι προβληματική διεγχειρητικά και συνήθως απαιτείται υπομονή και ψυχραιμία από το χειρουργό, καθώς και στηρικτικά μήνιγγος (tak-up sutures)
Οξύ Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα
Ως υποσκληρίδιο αιμάτωμα ορίζεται η συλλογή αίματος μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και της αραχνοειδούς μήνιγγας. Η συλλογή αυτή εμφανίζεται τις πρώτες 72 ώρες από την κάκωση και προκαλείται από ρήξη γεφυρικών φλεβών που διασχίζουν τον υποσκληρίδιο χώρο συνήθως παραοβελιαία (bridging veins). Κατά κανόνα είναι αποτέλεσμα πολύ σοβαρής κάκωσης . Η κλινική εικόνα του ασθενούς δεν είναι καλή και πολύ συχνά συνδυάζεται και με άλλες κακώσεις ενδοκρανιακές ή μη. Η θνητότητα παραμένει πάνω από 60%
Η εικόνα στην αξονική τομογραφία είναι παθογνωμική και συνοδεύεται με εγκεφαλικό οίδημα, μετάθεση των δομών της μέσης γραμμής και πίεση βασικών δεξαμενών και φαινόμενο μάζας ( mass effect). Eάν ο ασθενής διατηρεί GCS >13 και το υποσκληρίδιο αιμάτωμα έχει πάχος κάτω από 10mm και δεν υπάρχει φαινόμενο μάζας, η θεραπεία είναι συντηρητική με πολύ συχνή επανεκτίμηση σε εξειδικευμένο κέντρο
Συνήθως όμως ο ασθενής είναι ήδη σε κώμα με ανισοκορία οπότε διασωληνώνεται και οδηγείται για χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση έγκειται σε αποσυμπιεστική κρανιοτομία, διάνοιξη σκληράς και παροχέτευση αιματώματος. Το εάν θα επανατοποθετηθεί ο οστικός κρημνός εξαρτάται από το οίδημα του εγκεφάλου. Σε περίπτωση μεγάλου οιδήματος δεν επανατοποθετείται και εφόσον επιβιώσει ο ασθενής απαιτείται σε δεύτερο χρόνο κρανιοπλαστική. Μετά το χειρουργείο ο ασθενής οδηγείται για περαιτέρω νοσηλεία στη ΜΕΘ για έλεγχο ενδοκράνιας υπέρτασης.
Τραυματικές Εγκεφαλικές θλάσεις
Οι θλάσεις είναι αποτέλεσμα άμεσης κάκωσης του παρεγχύματοςσε οστικές προσεκβολές του κρανίου λόγω της πρόσκρουσης του εγκεφάλου στο κρανίο καθώς το παρέγχυμα λόγω επιτάχυνσης δεν σταματά ταυτόχρονα με την κρανιακή κοιλότητα. Συνήθως προκαλούνται στο μετωπιαίο και κροταφικό λοβό αφού το έδαφος του προσθίου και του μέσου κρανιακού βόθρου εμφανίζουν πολλές οστικές προσεκβολές. Εμφανίζονται όμως παντού, ακόμα ακόμα και στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Οι θλάσεις δημιουργούνται από ρήξη φλοιικών και υποφλοιωδών αγγείων. Αυτές εμφανίζονται τόσο στο σημείο κρούσης COOP όσο και στο ακριβώς αντίθετο σημείο CONTRA COOP.
Οι θλάσεις έχουν την τάση να εξελίσσονται, οπότε η αρχική και ακτινολογική εικόνα πολύ συχνά επιδεινώνεται και προκαλείται φαινόμενο μάζας και εγκεφαλικό οίδημα
Εφόσον ο ασθενής διατηρεί ένα ικανοποιητικό επίπεδο συνείδησης GCS, η θεραπεία είναι συντηρητική αποιδηματική (μανιτόλη,υπερτονα διαλύματα). Όταν όμως η GCS ελαττώνεται και οι θλάσεις ακτινολογικά μεγαλώνουν, τότε η θεραπεία είναι χειρουργική ( κρανιοτομία – κρανιεκτομία).
Μια ξεχωριστή παθολογική οντότητα είναι οι ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες, οι οποίες σε αντίθεση με τις θλάσεις δεν είναι αποτέλεσμα άμεσης πλήξης αλλά αποτέλεσμα ισχυρών δυνάμεων επιτάχυνσης επιβράδυνσης ή στροφικής κίνησης. Οι ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες αφορούν κυρίως λευκή ουσία και επιβαρύνουν σημαντικά την πρόγνωση
Αιματώματα Οπισθίου Κρανιακού Βόθρου
Αυτά τα αιματώματα ευτυχώς είναι πολύ σπάνια , περίπου το 3% των κακώσεων. Είναι κυρίως οξέα επισκληρίδια αιματώματα αλλά παρατηρούνται και οξέα υποσκληρίδια καθώς και θλάσεις. Χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής γιατί αν υπάρξει πίεση της τέταρτης κοιλίας , ακολουθεί αποφρακτικός υδροκέφαλος ο οποίος επιδεινώνει ραγδαία τη νευρολογική εικόνα του ασθενή. Εφόσον λοιπόν υπάρχει πίεση στη 4η κοιλία, οίδημα στη περιοχή και μια ικανή αιμορραγική συλλογή η θεραπευτική επιλογή είναι η χειρουργική ( Υπινιακή κρανιοτομία). Επίσης ραγδαία επιδείνωση μπορεί να έχουμε σε βλάβες κοντά στο στέλεχος, οι οποίες επιτρέπουν ελάχιστο χρόνο αντίδρασης στο θεράποντα
Διατιτραίνοντα Τραύματα
Πρόκειται για καταστροφικές βλάβες, αποτέλεσμα συνήθως πυροβόλων όπλων αλλά και από νύσσοντα εργαλεία. Αυξάνεται η συχνότητα τους τα τελευταία χρόνια και η θνητότητα τους είναι πάνω από 80% Η κατάσταση θεωρείται απογοητευτική όταν η βλάβη αφορά πέραν του ενός λοβού, όταν περνάει τη μέση γραμμή και αφορά και τα δύο εγκεφαλικά αιματώματα και όταν υπάρχει βλάβη σε μεγάλο αγγείο. Συνιστάται επιμελής χειρουργικός καθαρισμός , αφαίρεση ξένων σωμάτων που είναι στην επιφάνεια, η προσπάθεια σύγκλισης της μήνιγγας και φυσικά αντιβιοτική κάλυψη. Η παλαιότερη επιθετική προσπάθεια αφαίρεση ξένων σωμάτων από περιοχές μη εύκολα προσπελάσιμες, σήμερα έχει εγκαταλειφθεί.
Χρόνια Υποσκληρίδια Αιματώματα
Αυτά παρατηρούνται συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς , αλλά και σε νεώτερους που παίρνουν αντιπηκτική αγωγή. Τρείς εβδομάδες τουλάχιστον μετά την κάκωση, που μπορεί να είναι και αμελητέα, ο ασθενής εμφανίζει νευρολογική σημειολογία. Στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου, το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα εμφανίζεται ως υπόπυκνο ή ισόπυκνο με το εγκεφαλικό παρέγχυμα και συνήθως εμφανίζονται διαφραγμάτια στο αιμάτωμα τα οποία το καθιστούν πολύχωρο και διαφορετικής χρονικής περιόδου. Η θεραπεία σε συμπτωματικά χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα είναι χειρουργική με κρανιοανατρήσεις. Σε υποτροπιάζοντα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα με διαφραγμάτια, απαιτείται κρανιοτομία και λύση συμφύσεων. Αυτή είναι μία επέμβαση με νοσηρότητα, καθώς πρόκειται για επιβαρυμένους ασθενείς με συνοδά προβλήματα.
ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ- ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Μια εγκεφαλική βλάβη από τραυματισμό πυροδοτεί μια σειρά από γεγονότα σε κυτταρικό, βιοχημικό και μοριακό επίπεδο. Έτσι επηρεάζεται ο εγκεφαλικός μεταβολισμός , η αιματική εγκεφαλική ροήκαι ομοιόσταση για μεγάλες περιόδους, όπως ώρες, ημέρες και μήνες. Η ισχαιμία και η υποξία προκαλούν φλεγμονώδεις και κυτταροτοξικούς μηχανισμούς βλάβης ενεργοποιώντας τον βιοχημικό καταρράκτη. Η σπουδαιότερη δευτερογενής βλάβη είναι το εγκεφαλικό οίδημα
Εγκεφαλικό οίδημα
Το οίδημα είναι πρωταρχικός παράγοντας δευτερογενούς βλάβης και το κύριο αίτιο θανάτου λόγω αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης που καταλήγει σε εγκολεασμό διαφόρων εγκεφαλικών δομών.
Αγγειογενές οίδημα παρατηρείται στις σφιχτές συνδέσεις ενδοθηλιακών κυττάρων που φράσσουν την είσοδο σε μεγάλα μόρια μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Όταν διαταράσσεται ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός αυξάνεται η ευκολία εισόδου για μικρά και μεγαλύτερα μόρια και προκαλείται εγκεφαλικό οίδημα
Το κυτταροτοξικό οιδημα, δεν εμπλέκει οπωσδήποτε τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, αλλά αφορά τα κυτταρικά στοιχεία του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Η υποξία σε δευτερόλεπτα προκαλεί βλάβη στην αντλία νατρίου καλίου, με αποτέλεσμα το νάτριο να συσσωρεύεται ταχύτατα ενδοκυτταρικά όπως και τα μόρια νερού λόγω ωσμωτικής πίεσης
Στα πλαίσια αντιμετώπισης της κάκωσης, ο εγκέφαλος του ανθρώπου διαθέτει αντιρροπιστικούς μηχανισμούς και προστατεύεται λόγω της ευενδοτικότητας (compliance). Αυτά όμως μπορούν να γίνουν μέχρι ένα σημείο. Όταν ξεπεραστεί αυτό το σημείο ο εγκέφαλος δεν μπορεί πια να αντιρροπεί και επέρχεται η κατάρρευση, μπαίνοντας σε ένα φαύλο κύκλο ισχαιμίας που οδηγεί σε περαιτέρω υποξία και αύξηση του οιδήματος.
Όταν η ενδοκράνια υπέρταση είναι μη ελεγχόμενη το αποτέλεσμα θα είναι δυσμενές. Επίσης η αυξημένη ενδοκράνια πίεση παρατεταμένης διάρκειας οδηγεί μαθηματικά σε πολύ κακή έκβαση. Όταν δεν αποδίδουν οι συντηρητικοί χειρισμοί , τότε ο ασθενής οδηγείται σε αποσυμπιεστική κρανιεκτομία (Decompressive Craniectomy). Πρόκειται για μια μετωπο-κροταφοβρεγματική κρανιεκτομία με αρκετή έκταση ( 12Χ15cm) που οδηγεί σε μια ικανοποιητική αποσυμπίεση του μέσου κρανιακού βόθρου. Είναι μια ακρωτηριαστική παρέμβαση, που όμως δίνει χώρο στο πιεσμένο παρέγχυμα, η οποία ελαττώνει σίγουρα την ενδοκράνια πίεση αλλά δεν είναι σίγουρο ότι βελτιώνει ουσιαστικά την έκβαση του ασθενούς
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
- Πρωταρχικός προγνωστικός παράγοντας είναι η αρχική GCS. Από τους ασθενείς με χαμηλή GCS μόνο το 20% θα επιβιώσει και μόνο το 8 με 10% θα είναι λειτουργικοί.
- Η υπόταση κάτω από 90mmHg και υποξυγοναιμία κάτω από SPO2<90% συνοδεύονται απ κακή πρόγνωση. Εστω και ένα επεισόδιο υπότασης να κάνει ο ασθενής , αυξάνεται η νοσηρότητα και θνητότητα
- Σε κωματώδεις ασθενείς ο έλεγχος των κορών και η ύπαρξη ή μη φωτοκινητικού αντανακλαστικού καθορίζουν και την θεραπεία και την έκβαση του ασθενούς. Οι χειρισμοί αποσκοπούν στο να προλάβουν τον εγκολεασμό και την πίεση του στελέχους του εγκεφάλου. Η ανισοκορία αποτελεί άκρως επείγουσα κατάσταση και απαιτεί άμεσες ενέργειες, γιατί είναι θέμα χρόνου να ακολουθήσει η άμφω μυδρίαση και μετά η πρόγνωση καθώς και η έκβαση είναι δυσμενέστατες
- Ακτινολογικά ευρήματα στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου, όπως μετατόπιση της μέσης γραμμής >5mm, φαινόμενο μάζας, διάχυτο οίδημα με εξαφάνιση υπαραχνοειδών χώρων, πίεση ή εξάλειψη βασικών δεξαμενών καθορίζουν και την περαιτέρω θεραπεία. Ισχαιμία στελέχους, αιμορραγικές θλάσεις συρρέουσες και μικροαιμορραγίες στελέχους από πίεση είναι κακοί προγνωστικοί παράγοντες σε μία κρανιοεγκεφαλική κάκωση
- Η ηλικία του ασθενούς που υφίσταται την κάκωση καθορίζει και την πρόγνωση. Ατομα άνω των 65ετών δύσκολα θα ανταπεξέλθουν σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις και παρατεταμένη νοσηλεία στη ΜΕΘ. Τα συνοδά νοσήματα όπως καρδιοαναπνευστικά και σακχαρώδης διαβήτης αυξάνουν τη νοσηρότητα. Η λήψη αντιπηκτικής ή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής προκαλούν συχνά ραγδαία εξέλιξη βλαβών και πρέπει να θέτουν τον νευροχειρουργό υπό σκέψη προκειμένου να προβεί σε χειρουργική επέμβαση. Ηλικιωμένοι ασθενείς με συνοδά νοσήματα και επιβαρυμένο οργανισμό παρουσιάζουν επιπλοκές ακόμα και σε ελαφρές και μέτριες κακώσεις.
Ενδείξεις εισαγωγής τραυματία στη ΜΕΘ;
1.Βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση
2.Επιδεινούμενη νευρολογική εικόνα ασθενούς
3.Ελαφρά κρανιοεγκεφαλική κάκωση με αιμοδυναμική αστάθεια, αναπνευστική ανεπάρκεια ή οριακές ζωτικές λειτουργίες
4.Υψηλού κινδύνου συνοδές νόσοι
5.Επιληπτικοί σπασμοί
6.Μετεγχειρητική παρακολούθηση και υποστήριξη.
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης στην κρανιοεγκεφαλική κάκωση;
1.Ετερόπλευρα εξωπαρεγχυματικά αιματώματα (επισκληρίδια ή υποσκληρίδια αιματώματα) όταν υπάρχει μετατόπιση της μέσης γραμμής που φαίνεται στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου
2.Μεγάλα αμφοτερόπλευρα εξωπαρεγχυματικά αιματώματα χωρίς μετατόπιση της μέσης γραμμής, ιδίως όταν ασκούν πίεση στο εγκεφαλικό παρέγχυμα ή απώθηση στις κοιλίες
3.Αιμορραγικές θλάσεις και ενδοεγκεφαλικά αιματώματα, μονήρη ή πολλαπλά με ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη εντόπιση, εάν συνοδεύονται από
:∙εξωπαρεγχυματικό αιμάτωμα πάχους > 1cm
∙ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα που είναι > 25-30 ml
∙απώθηση της μέσης γραμμής > 5 mm
∙διεύρυνση της αντίπλευρης κοιλίας (κροταφικό κέρας)
∙απόφραξη των βασικών δεξαμενών
∙κλινική επιδείνωση
∙αυξημένη ενδοκράνια πίεση
4.Αποσυμφορητική κρανιεκτομία ενδείκνυται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις
5.Επιπεπλεγμένα εμπιεσματικά κατάγματα με εξαίρεση τα άνωθεν του οβελιαίου κόλπου
6.Εμπιεσματικά κλειστά κατάγματα μόνο αν ασκούν χωροκατακτητική δράση
7.Αποφρακτικός υδροκέφαλος, χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα και υποσκληρίδιο ύγρωμα, που εμφανίζουν εικόνα πίεσης του εγκεφαλικού παρεγχύματος στην αξονική
8.Ενδοκράνιο απόστημα και εμπύημα
ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Μετατραυματική επιληπτική κρίση παρατηρείται στο 5% όλων των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων και περίπου 15% σε άτομα με τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Η μετατραυματική επιληψία διακρίνεται σε άμεση, όταν εμφανίζεται τις πρώτες 7 ημέρες από την κάκωση και όψιμη, όταν εμφανίζεται μετά τις 7 ημέρες. Η προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών συστήνεται για 7 με 10 μέρες μετά τον τραυματισμό. Εφόσον υπάρξει επιληπτική κρίση ή ενδοκράνια παθολογία ιδίως κροταφικά ή εμπιεσματικό κάταγμα συστήνεται συνέχιση της αγωγής. Η συνέχιση της αγωγής αφορά τουλάχιστον 1 χρόνο.
Αποκατάσταση
Με το πέρας της ενδονοσοκομειακής θεραπείας και με την εξέλιξη της φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης, είναι δυνατή σε αρκετές περιπτώσεις η πλήρης αποθεραπεία και επανένταξη στο κοινωνικό σύνολο, καθώς και επιστροφή στην καθημερινότητα, ακόμα και ατόμων με νευρολογική σημειολογία. Η έκβαση των ασθενών μπορεί να είναι θεαματική σε επανέλεγχο 6 μηνών.
Η αποκατάσταση είναι μια διαδικασία που απαιτεί συνεργασία ατόμων από διάφορες ειδικότητες, ώστε να αποκατασταθούν οι ικανότητές του ατόμου και να βοηθηθεί η οικογένειά του για να προσαρμοστεί και να τον βοηθήσει να αντιμετωπίσει τις συνέπειες της κατάστασής του. Κεντρική ιδέα της αποκατάστασης πρέπει να είναι μια λογική προσέγγιση των βελτιώσεων που μπορούν να επιτευχθούν. Η οικογένεια είναι αναπόσπαστο μέρος της αποκατάστασης. Το άγχος και η πίεση της οικογένειας είναι μεγάλο, γιατί υπάρχει η αβεβαιότητα του αποτελέσματος, της διάρκειας της ανάρρωσης και της σοβαρότητας της κατάστασης. Ωστόσο, υπάρχουν ειδικά προγράμματα και κέντρα αποκατάστασης που μπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και την οικογένειά του. Η αποκατάσταση αρχίζει στο νοσοκομείο με την ομάδα που αντιμετωπίζει τον τραυματία ως οξύ περιστατικό (νευροχειρουργός, νοσηλευτικό προσωπικό, φυσιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, κοινωνικοί λειτουργοί). Όταν επιτευχθεί η σταθερότητα της κατάστασης, τότε ο ασθενής μπορεί να μεταφερθεί σε κέντρο αποκατάστασης. Όταν ο ασθενής εμφανίζει κινητικά ελλείμματα ή ελλείμματα εκ των ανωτέρων ψυχονοητικών λειτουργιών (συγκέντρωση, προσοχή, μνήμη, ικανότητα προσανατολισμού, γνωσία, πραξία, συναίσθημα, συμπεριφορά) πρέπει να ακολουθήσει ειδικά προγράμματα αποθεραπείας και αποκατάστασης που πραγματοποιούνται μόνον σε ειδικά Κέντρα Αποκατάστασης. Για το σκοπό αυτό κινητοποιείται η Ομάδα Αποκατάστασης (Φυσίατροι και Ιατροί άλλων Ειδικοτήτων, Ειδικοί Biofeedback, Φυσικοθεραπευτές, Γυμναστές, Εργοθεραπευτές, Λογοθεραπευτές, Νευροψυχολόγοι-Ψυχοπαθολόγοι, Κλινικοί Ψυχολόγοι, Κοινωνικοί Λειτουργοί, Σύμβουλοι Επαγγελματικού Προσανατολισμού και Κατάρτισης). Ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης έχει διάρκεια κατά μέσο όρο 6 έως 9 μήνες και περιλαμβάνει συνήθως Νευρο-ψυχολογική θεραπεία, Λογοθεραπεία, Φυσικοθεραπεία, Εργοθεραπεία, Θεραπεία στο Τμήμα δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής (Αυτοεξυπηρέτηση), Biofeedback, Θεραπευτική Ψυχαγωγία (πόλο και μπάσκετ στη θεραπευτική πισίνα), αλλά και σχεδιασμό μετατροπών και βελτιώσεων στο σπίτι του ασθενούς. Καθόλη τη διάρκεια του Προγράμματος, γίνεται αξιολόγηση της πορείας του ασθενούς και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας από την Ομάδα Αποκατάστασης, με τροποποιήσεις όπου και όταν κρίνεται απαραίτητο. Με τη σημαντική βελτίωση των ασθενών σε παραμέτρους όπως η κινητικότητα, η ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης, ο λόγος και η δυνατότητα επικοινωνίας, το κοινωνικό και οικονομικό όφελος που προκύπτει είναι τεράστιο: Μειώνεται το κόστος περίθαλψης, αποσυμφορίζονται οι νοσοκομειακές κλίνες και επιτυγχάνεται η πλήρης και ολοκληρωμένη, προσωπική, οικογενειακή, κοινωνική και επαγγελματική επανένταξη του ασθενούς. Επιτυγχάνεται ο τελικός στόχος, που είναι να αποκτήσει ο ασθενής το υψηλότερο δυνατό επίπεδο αυτονομίας και να μπορεί να απολαμβάνει ξανά την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής.
Επίσης υπάρχουν προγράμματα αποκατάστασης για εξωτερικούς ασθενείς, για άτομα δηλαδή που μπορούν να διαμένουν στο σπίτι. Πρέπει να μην ξεχνάμε ότι οι θεραπείες αποκατάστασης δεν φέρνουν την ανάρρωση, αλλά προσφέρουν τη δυνατότητα για ανάρρωση του ασθενούς
Ένα πρόβλημα που γεωμετρικά αυξάνει, με τη πρόοδο στην αντιμετώπιση τραυματικών εγκεφαλικών κακώσεων, είναι η επιβίωση ασθενών με βαρύτατη νευρολογική βλάβη και χωρίς επίπεδο συνείδησης, η λεγόμενη μόνιμη φυτική κατάσταση ( Persistent Vegetative State). Η καθημερινή φροντίδα και οι συχνές επιπλοκές των ασθενών αυτών εξαντλούν σωματικά, ψυχικά και οικονομικά το οικογενειακό περιβάλλον και αποτελούν ουσιαστικό πρόβλημα ακόμα και για προηγμένα συστήματα υγείας.