13 Ιαν Παθήσεις Θωρακικής Μοίρας
Όπως είναι γνωστό η Θωρακική μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης αποτελείται από 12 θωρακικούς σπονδύλους, από τον Θ1 έως τον Θ12. Στην περιοχή Θ5 έως Θ7 υπάρχει το φυσιολογικό κυφωτικό θωρακικό κύρτωμα με επίκεντρο τους σπονδύλους Θ5-Θ6-Θ7.
Η θωρακική μοίρα σπονδυλικής στήλης έχει μεγάλη δομική σταθερότητα καθώς αρθρώνεται με τον θωρακικό κλωβό και η διάταξη των αποφυσιακών αρθρώσεων της, κατά βάση στο στεφανιαίο επίπεδο της επιτρέπει μια στροφική και πλαγιοκαμπτική κινητικότητα. Το θωρακικό σπονδυλικό κανάλι είναι ιδιαίτερα στενό, καθιστώντας έτσι το νωτιαίο μυελό πιο ευαίσθητο σε εξωγενή πίεση.
Οι παθολογικές καταστάσεις που προσβάλλουν τους σπονδύλους και τις παρακείμενες δομές της Θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Θ.Μ.Σ.Σ) δεν είναι σπάνιες.
Οι κακώσεις της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης αποτελούν την συχνότερη αιτία που προκαλούν διαταραχή της λειτουργικότητας του νωτιαίου μυελού, λόγω συμπιέσεως των νευρικών δομών στα εν λόγω επίπεδα, με τελικό αποτέλεσμα τις βαριές ή και μόνιμες νευρολογικές διαταραχές και την δευτερογενή αστάθεια της Θ.Μ.Σ.Σ. Οι τραυματικές κακώσεις των σπονδύλων της θωρακικής μοίρας προκαλούνται μετά από ένα τροχαίο ατύχημα ή πτώση από ύψος και αποτελούν την δεύτερη ,κατά σειρά συχνότητας, περιοχή της σπονδυλικής στήλης., μετά την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, που υφίσταται κατάγματα ή εξαρθρώματα. Οι τραυματικές κακώσεις της περιοχής αυτής αποτελούν την συχνότερη παθολογία που καλείται ο νευροχειρουργός να αντιμετωπίσει.
Οι όγκοι που προσβάλλουν την Θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί. Οι πρωτοπαθείς όγκοι αναδύονται από τους σπονδύλους, τα παρακείμενα μαλακά μόρια, τις μήνιγγες του νωτιαίου μυελού, τον ίδιο τον μυελό και τις ρίζες του. Οι εξωμυελικοί όγκοι είναι συνήθως μεταστάσεις που προσβάλλουν τα σώματα των σπονδύλων, μπορεί να διηθούν τα μαλακά μόρια, τις αρθρικές αποφύσεις και να πιέζουν την σκληρά μήνιγγα και τον εντός αυτής ευρισκόμενο νωτιαίο μυελό. Οι εξωμυελικοί-ενδοσκληρήδιοι όγκοι (μηνιγγίωμα, νευρίνωμα) συνήθως δεν προκαλούν αστάθεια της σπονδυλικής στήλης , αλλά όμως μπορεί να προκαλέσουν σημαντικές νευρολογικές διαταραχές λόγω άμεσης πίεσης επί του νωτιαίου μυελού .
Οι εκφυλιστικές παθήσεις στη ΘΜΣΣ όπως η σκολίωση, η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, η θωρακο-οσφυϊκή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα) είναι σπανιότερες σε σύγκριση με τις τραυματικές κακώσεις, όπως επίσης και με τους όγκους της εν λόγω περιοχής. Οι ανατομικές δομές που επηρεάζονται από την εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια είναι ο μεσοσπονδύλιος δίσκος, οι σύνδεσμοι και οι αρθρικές αποφύσεις . Εκφύλιση αυτών των στηρικτικών δομών οδηγεί στην μεταφορά του κέντρου βάρους της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Μεταφέρεται ο άξονας της περιστροφικής κινήσεως από τον πηκτοειδή πυρήνα στις αρθρικές αποφύσεις των σπονδύλων. Επίσης και οι δυνάμεις των συνδυασμένων κινήσεων μεταφέρονται στις αρθρικές αποφύσεις που ήδη ανεπαρκούν να ανταποκριθούν στα αυξημένα φορτία. Η συνυπάρχουσα διόγκωση των αρθρικών αποφύσεων και η υπερτροφία των συνδέσμων για την διατήρηση της στατικής της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης προκαλούν δευτερογενώς σκολίωση και στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. Αυτή η στένωση οδηγεί σε μείωση του χώρου του μυελικού σάκου, με αποτέλεσμα να παρουσιάζονται συμπτώματα πιέσεως των ριζών με άλγος και νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα.
Κάποιες από τις βασικές παθήσεις της Θωρακικής Μοίρας είναι:
1) Οστεοπόρωση
2) Δισκοκήλη Θωρακικής Μοίρας
3) Κύφωση
4) Σκολίωση
Οστεοπόρωση
Οστεοπόρωση είναι μια πάθηση κατά την οποία συμβαίνει σταδιακή μείωση της πυκνότητας του οστού και έτσι αυτό γίνεται λεπτό, εύθραυστο, και ανίσχυρο.
Όλοι μας έχουμε κίνδυνο να αναπτύξουμε οστεοπόρωση καθώς μεγαλώνουμε . Ιδιαίτεροι παράγοντες κινδύνου όμως είναι περιληπτικά οι εξής :
- Κληρονομικοί
- Φύλο (γυναίκες)
- Ηλικία άνω των 50 ετών
- Εμμηνόπαυση / υστερεκτομή
- Λήψη γλυκοκορτικοειδών (δηλ. κορτιζόνης)
- Διάφορες παθήσεις: Υπερπαραθυρεοειδισμός, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης.
- Έλλειψη σωματικής άσκησης
- Διατροφή φτωχή σε ασβέστιο ή βιταμίνη D.
- Κάπνισμα
- Μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών
- Κατάχρηση καφέ και τσαγιού
Στα αρχικά της στάδια δεν προκαλεί ιδιαίτερα συμπτώματα. Μεταγενέστερα, όμως παρατηρούνται διάχυτοι οστικοί πόνοι, προοδευτική απώλεια ύψους και σε μεγαλύτερη συχνότητα κατάγματα σε διάφορα σημεία του σώματος.
Δισκοκήλη Θωρακικής μοίρας Σπονδυλικής Μοίρας
Η θωρακική δισκοκήλη είναι γενικά σπάνια, εν αντιθέσει με την αυχενική και οσφυική δισκοκήλη, γιατί προστατεύονται οι σπόνδυλοι από την μειωμένη κινητικότητα του θωρακικού κλωβού συνολικά. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων η θωρακική δισκοκήλη εμφανίζεται στη περιοχή του θωρακικού κυρτώματος Θ5-Θ6-Θ7. Στην περιοχή αυτή του φυσιολογικού θωρακικού κυφωτικού κυρτώματος, εξασκώνται στους δίσκους αυξημένες πιέσεις στο πρόσθιο τμήμα τους, με αποτέλεσμα να εκφυλίζονται σταδιακά .Η εκφύλιση αυτή μπορεί κλινικώς να περνά απαρατήρητη και ανώδυνα. Ετσι η βλάβη του δίσκου ξεκινάει ως Κήλη Θωρακικού Δίσκου, οδεύει προς εκφύλιση δίσκου, προχωράει προς ρήξη δίσκου, και μετά προς θωρακική σπονδυλαρθρίτιδα με οστεόφυτα (ο λαός τα λέει «άλατα»). Πρόκειται για την ίδια πάθηση σε διαφορετικά στάδια.
Μερικοί συγγραφείς στη διεθνή βιβλιογραφία χρησιμοποιούν τον όρο σπονδυλαρθρίτιδα μόνο για τις περιπτώσεις που υπάρχουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις αρθρικές αποφύσεις (ανάντεις – κατάντεις), ενώ για τις περιπτώσεις που οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις αφορούν τους δίσκους και τα σώματα των σπονδύλων, χρησιμοποιούν τον όρο σπονδύλωση (Spondylosis). Εντούτοις επειδή οι αλλοιώσεις αυτές συνήθως είναι μικτές, γι’ αυτό έχει επικρατήσει ο όρος σπονδυλαρθρίτιδα ή και σπονδυλοαρθροπάθεια.
Σύμφωνα με διάφορες κλινικές μελέτες, το ποσοστό της Κήλης Δίσκου στην Θωρακική περιοχή της σπονδυλικής στήλης είναι περίπου 10% σε σχέση προς τις δισκοκήλες όλων των άλλων περιοχών (αυχένα και οσφύος). Η εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα της ΘΜΣΣ είναι η πιο συχνή χρόνια πάθηση της ΣΣ μετά την ηλικία των 40 ετών (συχνότητα 80-90%). Κύρια χαρακτηριστικά της πάθησης είναι η στένωση σε περισσότερα από ένα μεσοσπονδύλια διαστήματα, η φθορά στις αρθρικές αποφύσεις των σπονδυλικών αρθρώσεων και η δημιουργία οστεοφύτων.
Τόσο η κήλη της θωρακικής μοίρας , όσο και της αυχενικής και οσφυικής περιοχής έχουν την ίδια βιολογική συμπεριφορά και παρόμοια κλινική εικόνα που απλώς τροποποιείται ανάλογα με την ανατομία της περιοχής
Απεικονιστικός έλεγχος
Οι βλάβες των δίσκων και των σπονδύλων της Θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης μπορεί να απεικονισθούν σήμερα με τις εξής μεθόδους:
- Απλές ακτινογραφίες ΘΜΣΣ ( Face + Profile) που αναδεικνύουν στένωση στο διάστημα που αντιστοιχεί με την δισκοκήλη.
- Αξονική Τομογραφία ΘΜΣΣ (έχει πολλή ακτινοβολία)
- Μαγνητική Τομογραφία ΘΜΣΣ (η άριστη απεικόνιση). είναι η εξέταση εκλογής για την ανάδειξη των ανατομικών βλαβών των μαλακών μορίων
- Το ηλεκτρομυογράφημα σε αρκετές περιπτώσεις διευκρινίζει το επίπεδο της βλάβης. Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά επιβεβαιώνουν βλάβες που εκδηλώνονται κλινικά χωρίς όμως σαφή απεικονιστική επιβεβαίωση.
Σε περίπτωση πίεσης του νωτιαίου μυελού ή νευρολογικής βλάβης, η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη.
Κλινική εικόνα Οξείας Κρίσης
Συνήθως ο ασθενής έρχεται στον ιατρό πανικοβλημένος από τον έντονο πόνο γιατί δεν ξέρει τί έχει, και υποψιάζεται έμφραγμα. Τα συμπτώματα της οξείας ρήξης Θωρακικού δίσκου, είναι έντονος αιφνίδιος πόνος «σαν μαχαίρι» στην πλάτη, και ο ασθενής λέει «δεν μπορώ να αναπνεύσω». Ο πόνος αντανακλά ζωστηροειδώς κυκλοτερώς στο θωρακικό τοίχωμα μέσω των μεσοπλευρίων μυών, σε σημείο που γίνεται από τους γιατρούς αρχικά, σύγχυση με έμφραγμα ή αυτόματο πνευμοθώρακα. Αυτό οφείλεται σε μεσοπλεύριο νευραλγία (ριζοπάθεια θωρακικής ρίζας).
Κλινική εικόνα Χρόνιας Δισκοπάθειας
Η κλινική συμπτωματολογία της ήπιας Θωρακικής Δισκοκήλης ή Θωρακικής Σπονδυλαρθρίτιδας συνήθως δεν είναι σαφής, ούτε έντονη, γι’ αυτό η πάθηση διαφεύγει συχνά της προσοχής. Ο ασθενής κατά κανόνα λέει «έχω κάψιμο στην πλάτη», «με πονάει η πλάτη μου», «έχω ένα μαχαίρι συνέχεια στην πλάτη», «με καίει η πλάτη», «δεν μπορώ να τεντωθώ» κλπ. Τα κλινικά ευρήματα στην εξέταση περιλαμβάνουν πόνο τοπικό αυτόματο και με την πίεση στη ράχη (ραχιαλγία), που συχνά αντανακλά προς τις πλευρές (μεσοπλεύριος νευραλγία), αδυναμία συνήθως στα κάτω άκρα, συχνά αιμωδίες και καυσαλγίες ράχεως και σπάνια διαταραχές στη λειτουργία του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως. Η πάθηση εκδηλώνεται με τοπικά συμπτώματα (μεσοπλεύρια νευραλγία) και σπάνια με ριζιτικά.
Σε πιο προχωρημένες καταστάσεις, αλλά και αναλόγως του μεγέθους της δισκοκήλης και της υπάρχουσας πίεσης του νωτιαίου μυελού , η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλλει από πόνο και αίσθημα καύσου, αιμωδίες και παραισθησία των κάτω άκρων μέχρι βαρεία μυελοπάθεια με δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού. Ο πόνος μπορεί να είναι εντοπισμένος στη μέση ή στη κατώτερη θωρακική μοίρα ή να αντανακλά μπροστά στο στήθος με ζωστηροειδή δερμοτομική κατανομή. Η μυελοπάθεια εκδηλώνεται με αισθητικές ή κινητικές διαταραχές, αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών, σπαστικότητα ή ορθοκυστικές διαταραχές
Θεραπεία και πρόγνωση
Σε οξεία κρίση, η μη χειρουργική θεραπεία, περιλαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, η παραμονή στο κρεβάτι ανάλογα με την ένταση του πόνου ή τροποποίηση των δραστηριοτήτων και εφαρμογή κηδεμόνα σε υπερέκταση για μικρό διάστημα. Μόλις τα συμπτώματα υποχωρήσουν μερικώς, η φυσιοθεραπεία (αύξηση του εύρους κινήσεως και της ευκαμψίας και ενίσχυση των ραχιαίων μυών) μπορεί να είναι χρήσιμη. Η φυσικοθεραπεία (μαλάξεις, διαθερμίες, Laser, υπέρηχοι ) εφαρμόζεται τόσο για την υποχώρηση των οξέων φαινομένων όσο και για τη διατήρηση του αποτελέσματος. Σε συνδυασμό με τη φυσιοθεραπεία, το αδυνάτισμα αν χρειάζεται και η κολύμβηση μπορούν να φανούν χρήσιμα
Η θεραπεία της ήπιας χρόνιας Θωρακικής Δισκοπάθειας είναι βασικά ΓΥΜΝΑΣΤΗΡΙΟ. Ασκήσεις ραχιαίων μυών και παυσίπονα όταν πονάει. Καλό κάνει και το μονόζυγο, η κολύμβηση και οι Φυσικοθεραπείες.
Οι Χρόνιες επίμονες περιπτώσεις Θωρακικής Δισκοπάθειας είναι σπανιότατες, 1: 10.000, χρειάζονται καλή εκτίμηση από νευροχειρουργό. Μιά λύση είναι η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά SRRI. Στην περίπτωση που έχουμε πιεστική Θωρακική Μυελοπάθεια η μόνη λύση είναι η Δισκεκτομή στην περιοχή αυτή, που είναι αρκετά επικίνδυνη και πρέπει να γίνεται πάντα υπό Ηλεκτρονευρογραφικό έλεγχο
Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι δύσκολη λόγω της κεντρικής συνήθως θέσης της κήλης, έμπροσθεν του νωτιαίου μυελού και διότι ο δίσκος είναι τις περισσότερες φορές αποτιτανωμένος και δύσκολα αφαιρείται. Η συντηρητική θεραπεία πρέπει δια τούτο να εξαντλείται πριν αποφασισθεί η χειρουργική αντιμετώπιση.
Η προσπέλαση μπορεί να γίνει οπίσθια, πλάγια και πρόσθια (διαθωρακικά). Η πρόγνωση είναι καλύτερη όσο νωρίτερα γίνει η διάγνωση . Σε κλινική εμφάνιση μυελοπάθειας, είναι απαραίτητη η σύντομη χειρουργική αντιμετώπιση
Κύφωση
Κύφωση λέγεται η κυρτότητα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης όταν ξεπερνάει τις 40ο. Οφείλεται σε διάφορα αίτια.
Η νεανική κύφωση εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας 12-16 ετών. Είναι συχνότερη σε αγόρια και εντοπίζεται στην θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Τα συμπτώματά της είναι ελαφρύς πόνος και κλινικά εμφανίζεται με ώμους που πέφτουν προς τα εμπρός και κάτω, ενώ οι ωμοπλάτες προβάλλουν προς τα πίσω και η κοιλιά προς τα εμπρός.
Σε ελαφρές περιπτώσεις συνιστάται σωστή στάση, ασκήσεις ραχιαίων μυών και κατάκλιση σε σκληρό στρώμα χωρίς μαξιλάρι σε θέση ύπτια ή πρηνή. Όταν ξεπερνάει τις 40ο η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι η εφαρμογή ειδικά κατασκευασμένου ορθοπεδικού κηδεμόνα κύφωσης για 12 περίπου μήνες.
Σκολίωση
Η σκολίωση είναι μία πάθηση της θωρακικής μοίρας η οποία προκαλεί παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης με κύρια χαρακτηριστικά την πλάγια κλίση και στροφή των σπονδύλων στο μεγαλύτερο ποσοστό. Αποτελεί αισθητικό πρόβλημα αλλά χρειάζεται προσοχή γιατί σε βαριές μορφές έχει επιπτώσεις στο καρδιοαναπνευστικό σύστημα.
Χωρίζονται σε λειτουργικές και οργανικές σκολιώσεις, με συχνότερη την ιδιοπαθή .Η θεραπεία της σκολίωσης είναι γενικά συντηρητική και εξαρτάται από την γωνία. Πάντως εάν η γωνία είναι μέχρι 40ο δεν απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ από 20ο έως 40ο τοποθετούνται ειδικοί νάρθηκες. Οι ασθενείς παρακολουθούνται συστηματικά και η βελτίωση είναι συνήθως ικανοποιητική .
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ
Η θεραπεία των παθήσεων της θωρακικής μοίρας, θα πρέπει να εξατομικεύεται και εξαρτάται από τον τύπο, την έκταση και το επίπεδο της βλάβης, την παρουσία παρεκτοπίσεως ή εξαρθρώματος, ή αστάθειας στην προσβληθείσα περιοχή των σπονδύλων και τέλος από την νευρολογική κατάσταση του ασθενούς. Η συντηρητική αγωγή μιας τεκμηριωμένης δισκοκήλης της ΘΜΣΣ εστιάζεται στην καταπολέμηση της άσηπτης φλεγμονής τοπικά και στην μηχανική αποσυμπίεση και ανάταξης της δισκοκήλης. Χορηγούνται αντιφλεγμονώδη και παυσίπονα. Η φυσιοθεραπεία συμβάλει στην αντιμετώπιση της άσηπτης φλεγμονής και στην μερική ανάταξη της δισκοκήλη.
Η συντηρητική θεραπεία εξαντλεί τις δυνατότητες της.Τίθεται ένδειξη χειρουργείου όταν εμφανιστούν ή επιδεινωθούν νευρολογικά σημεία που υποδηλώνουν πίεσης του νωτιαίου μυελού ή/και εμφανιστεί συμπτωματολογία ενδεικτική ιππουριδικής συνδρομής.
Η χειρουργική αποσυμπίεση και η από πλάγια θέση δισκεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με όγκο και κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου στην εν λόγω περιοχή. Τα περισσότερα κατάγματα της ΘΜΣΣ μπορεί να αντιμετωπισθούν συντηρητικά, αλλά η χειρουργική αποσυμπίεση και η σπονδυλοδεσία εφαρμόζεται σε μερικούς ασθενείς για την βελτίωση της τελικής εκβάσεως τους, ιδιαίτερα όταν ενέχεται ο κίνδυνος κύφωσης της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
Όταν αντιμετωπισθούν τα κατάγματα διακόπτεται η πιθανή επιδείνωση του κατάγματος, σταθεροποιείται το κάταγμα, ανακουφίζεται ο ασθενής από το άλγος και σε αρκετές περιπτώσεις ανατάσσεται η κύφωση. Συνήθως επιλέγεται η μέθοδος της κυφοπλαστικής ή της σπονδυλοπλαστικής και σε δύσκολες περιπτώσεις πραγματοποιείται σπονδυλοδεσία με διαυχενικούς κοχλίες και ράβδους στήριξης